Scadenza certificato idoneità sportiva in data
nel caso di NON ATLETI non indicare dati

E' stato affetto da COVID? si no

Ha avuto contatti con soggetti risultati positivi al Covid 19? si no

Proviene da zone a rischio secondo indicazioni OMS si no

Altre notizie che ritiene utile evidenziare il merito ad elementi connessi al suo potenziale rischio di esposizione al Covid 19

Premendo il tasto "Memorizza e invia"

Io sottoscritto/a come sopra identificato/a attesto sotto la mia responsablilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero, consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all'interno della struttura SPORTIVA ed alla pratica di attività sportiva.

Autorizzo il Circolo della spada di Vicenza ASD al trattamento dei miei dati particolarirelativi allo stato di salute contenenti in questo modulo eda alla sua conservazioneai sensi del reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.